Inschrijvingsformulier 20° Leopoldsloop ( t/m 14.02.2010)
Zaterdag 20.02.2010
uw inschrijving is pas geldig na betaling van 7 € (27km) of 6 € (6 en 12 km )
op
068-2461698-59 Krekenlopers Sint-Laureins, met vermelding naam, afstand,
en
datum loop
Naam:
Voornaam:
Straat en nr.:
Postcode:
Gemeente
Geboortedatum:
Telefoon:
Email:
Club
Afstand:
6 km
12 km
27 km
Man
Vrouw